Comitato a Sostegno Sperimentazione Clinica - Onlus

Parla il Dr. Marco Brauzzi, Presidente della SIMSI - Società Italiana di Medicina Subacquea ed Iperbarica in un interessante articolo pubblicato sul network scientifico TimeOutIntensiva: abbiamo evidenziato in grassetto, nel capoverso centrale, le argomentazioni dedicate all'applicazione dell'OTI in ambito neurologico. Ancora una volta emerge l'assoluta necessità di sperimentare per chiarire i dubbi sull'efficacia del trattamento e sui suoi meccanismi. Buona lettura!

L’Ossigenoterapia Iperbarica (OTI) è la somministrazione incruenta di Ossigeno puro (o di miscele gassose iperossigenate), all’interno di speciali ambienti, le Camere Iperbariche, che vengono portati ad una pressione superiore a quella atmosferica mediante pressurizzazione con aria compressa, mentre il paziente, all'interno, respira Ossigeno puro(o miscele gassose iperossigenate), in circuito chiuso, attraverso maschere, caschi o tubi endotracheali. Nella respirazione in aria, a pressione atmosferica, il 98,5% dell’Ossigeno viene trasportato dai Globuli rossi, nei quali è presente l’Emoglobina con cui si lega l’Ossigeno; pertanto è necessaria la presenza di vasi sanguigni integri, affinchè possano passare i Globuli rossi, per facilitare l’arrivo dell’Ossigeno ai tessuti. La respirazione di pressioni elevate di Ossigeno comporta l’aumento della quota di Ossigeno trasportata in soluzione nel plasma e disponibile per la respirazione tissutale. A pressioni fra le 2 e le 3 Atmosfere assolute (ATA) la quantità di Ossigeno trasportato ai tessuti, in questa forma, può essere anche di 20 volte superiore al normale, fino a poter soddisfare interamente le necessità delle cellule. Questo aumento dell’Ossigeno disciolto in forma fisica nel plasma, comporta la possibilità di ripristinare l'ossigenazione in aree dove i vasi sanguigni sono carenti o danneggiati (aree ipossiche o ipoperfuse) permettendo la ripresa di funzioni tissutali Ossigeno-dipendenti e la possibilità di contrastare effetti tossici che abbiano implicato una ipossia tissutale. La maggiore disponibilità di Ossigeno aumenta la deformabilità dei Globuli rossi e, quindi la possibilità di questi ultimi di spostarsi con più facilità all’interno dei vasi sanguigni, capillari compresi. Comporta inoltre la ridistribuzione del sangue verso i tessuti ipossici a seguito di vasocostrizione nei tessuti sani.
Oltre a questi effetti l'Ossigeno Iperbarico esplica anche un'azione antibatterica diretta ed indiretta, ha un'azione di vasocostrizione con riduzione dell'edema post-traumatico e/o post-chirurgico, protegge i tessuti dai danni del fenomeno di Ischemia/Riperfusione mantenendo normali i livelli di Atpasi, di Fosfocreatinkinasi e basso quelli dei lattati, protegge le membrane dalla lipoperossidazione radicalica, inibisce la produzione di beta2-integrine che favoriscono l’adesivita’ dei Leucociti sulla parete capillare, con conseguente danno endoteliale. Promuove i processi riparativi con l’aumento del metabolismo cellulare, la riattivazione di fibroblasti, osteoblasti, della collagenosintesi, incrementa la sintesi di matrice extracellulare, ha un effetto di stimolo sulla neoformazione vascolare.
L’Ossigenoterapia Iperbarica viene usata negli stati morbosi in cui esiste e persiste uno squilibrio locale fra necessità, apporto e capacità di utilizzazione dell'Ossigeno: Insufficienze vascolari acute e croniche, patologie dell’osso, Infezioni acute e croniche dell’osso e dei tessuti molli.
L’azione dell’Ossigeno Iperbarico per potersi esplicare ha bisogno di un certo tempo e di un certo numero di sedute, che variano a seconda della patologia, acuta o cronica, da trattare, del tessuto interessato dalla patologia (il tessuto osseo, ad esempio, necessita di un maggior numero di trattamenti rispetto ad altri tessuti) e dall’associazione nella stessa patologia di più cause invalidanti (ad esempio, nel piede diabetico la gravità della situazione locale viene appesantita dalla presenza di ischemia e di infezione).
Il ripristino di funzioni vitali come la respirazione cellulare, con conseguente riattivazione dei compiti a cui la cellula è preposta, la neoformazione vascolare, ecc. sono tutti effetti che l’Ossigeno Iperbarico esplica nel corso di cicli terapeutici più o meno lunghi e tali effetti si protraggono nel tempo anche dopo la fine della Terapia. Per arrivare all’uso dell’ossigeno come gas terapeutico in iperbarismo si deve attendere il 1939, con gli studi di Behnke, negli Stati Uniti, ma per la prima presentazione pubblica di risultati concreti è necessario attendere la metà degli anni 50, quando Boerema, un medico olandese, diffuse i suoi studi ed esperimenti utilizzando appunto l’ossigeno iperbarico per il trattamento di alcune patologie. Nel 1956 egli eseguì alcuni interventi chirurgici in ambiente iperbarico, mentre nel 1960 dimostrò, con un esperimento diventato famoso, che alcuni maiali erano in grado di sopravvivere respirando ossigeno iperbarico anche se totalmente privi di globuli rossi. I tempi contemporanei si aprono con il  primo congresso internazionale di medicina iperbarica ad Amsterdam nel 1963, nel corso del quale proprio Boerema ebbe un enorme successo presentando le applicazioni dell’ossigeno iperbarico. Egli si occupò prevalentemente dell’applicazione dell’iperbarismo nel corso di interventi chirurgici al cuore. All’entusiasmo iniziale, tuttavia, non seguì una immediata diffusione della cultura iperbarica. In Italia.nel 1938, il professor Francesco Molfino diede vita alla Clinica del Lavoro di Genova e, spinto dalla sua grande passione per il mare, vi costituì un gruppo di ricerca sulla Medicina Subacquea.  Molfino si occupava dei cassonisti (operatori subacquei addetti ai lavori in mare) che, in assenza di camere iperbariche, venivano sottoposti a ricompressioni terapeutiche all'interno dei cassoni stessi. Tuttavia, la vera e propria attività di Medicina Subacquea è iniziata nel 1952 con le ricompressioni terapeutiche di cassonisti e palombari, mediante l'uso di una camera Galeazzi monoposto, poi sostituita da un'altra capace di maggiori pressioni di esercizio. Damiano Zannini e Giorgio Odaglia furono i due giovani assistenti che svilupparono a Genova la Medicina Subacquea ricomprimendo, curando, istruendo palombari, cassonisti e i primi subacquei che si immergevano con apparecchi respiratori a ossigeno e ad aria. Nel 1956 fu anche messa in funzione la camera multiposto  A partire dal 1960 si fecero intensi i contatti e le collaborazioni con i subacquei sportivi, in particolare con la scuola di Nervi. I subacquei e i tecnici frequentavano la Medicina del Lavoro, offrendosi come volontari per le sperimentazioni, e i medici partecipavano alle immersioni e ai corsi per i brevetti Federazione Italiana Palombari e Subacquei. Nel 1963 ci si rese conto che in ambito nazionale non esistevano medici con una preparazione specifica e certa. L'Università di Genova istituì così, attraverso l'Istituto di Medicina del Lavoro, un corso di Medicina Subacquea per medici. Nei primi anni '60 era intanto apparsa nel mondo scientifico e su basi moderne, a fianco della medicina subacquea, la Medicina Iperbarica: ci si era accorti che l’ossigenoterapia praticata all’interno di camere iperbariche poteva essere utile anche per curare malattie diverse dall’ incidente disbarico. La Medicina del Lavoro di Genova fu molto attiva nel campo: già nel 1962 venivano, per la prima volta in Italia, trattate intossicazioni da ossido di carbonio con ottimi risultati. Furono inoltre trattate con successo ulcere cutanee vascolari  e patologie ossee. Venne così delineato un elenco di malattie per cui l'ossigenoterapia iperbarica (OTI) poteva rappresentare un efficace intervento terapeutico. Nel 1976 venne fondata la Società Italiana di Medicina Subacquea e Iperbarica (SIMSI), che per lunghi anni ebbe sede a Genova. Venne pubblicato il Bollettino SIMSI, che poi diventerà la Rivista di Medicina Subacquea e Iperbarica. Alla fine degli anni 70, è sorta presso l’Università di Chieti, in seno al Dipartimento di scienze fisiologiche, la scuola di specializzazione in “Medicina del nuoto e delle attività subacquee” (poi subacquea ed iperbarica), voluta e diretta dal Prof. Pier Giorgio Data, illustre fisiologo, che, poco prima della sua scomparsa, avvenuta nel Novembre 2005, ha innovato l’iter formativo di questo insegnamento per adeguarlo alla normativa europea. Nel 1984, l'Università di Genova affidò al prof. Zannini la cattedra di Medicina Subacquea ed Iperbarica, il cui insegnamento rientrò nel corso integrato di medicina e chirurgia d'urgenza e come insegnamento autonomo nella scuola di specializzazione in Anestesiologia.  Non può essere dimenticato l’ Amm. Prof. Raffaele Pallotta D’Acquapendente, pioniere della medicina subacquea ed iperbarica, in qualità di ufficiale della Marina Militare ha rappresentato per molti anni uno dei punti di riferimento per tale disciplina in Italia, creando una scuola napoletana di specializzazione. Autore di numerose pubblicazioni scientifiche internazionali, è stato direttore dell’Istituto di Studi e Ricerche Subacquee ed Iperbariche dell’Amministrazione Provinciale di Napoli nonché Presidente della Biennale del Mare e dell’Accademia Internazionale di Scienze e Tecniche Subacquee. Attualmente  presso la prestigiosissima Scuola Superiore di studi universitari e perfezionamento “S.Anna” di Pisa, dal 2005 è stato istituito un “Master in Medicina Subacquea ed Iperbarica” di II livello, diretto dal Prof. Antonio L’Abate, adeguato alle direttive europee ed in cui sono confluiti la gran parte dei docenti della scuola di Chieti. Le patologie per le quali esiste attualmente la indicazione alla ossigenoterapia iperbarica, sono state individuate dalla SIMSI (Società Italiana di Medicina Subacquea ed Iperbarica), SIAARTI (Società Italiana di Anestesia, Analgesia, Rianimazione e Terapia Intensiva), ANCIP (Associazione Nazionale Camere Iperbariche Private)in un documento elaborato nel 2006 e reso pubblico nel 2007, dopo essere stato discusso nel corso del Congresso SIMSI di Livorno nel Novembre 2006. Le indicazioni alla ossigenoterapia iperbarica sono oggetto di continua revisione, basandosi essenzialmente sulle prove di efficacia che emergono dagli studi scientifici che vengono prodotti e pubblicati sulla letteratura mondiale.

Al momento attuale è sotto attento monitoraggio la applicazione della metodica terapeutica sulle paralisi cerebrali infantili e sulle patologie neurologiche ad esse assimilabili. In questa patologia o gruppo di patologie è fondamentale stabilire con certezza quale sia il reale meccanismo di azione dell’ossigeno iperbarico o anche della sola esposizione in pressione. Non sembra completamente convincente la teoria degli “idling neurons” o della penombra ischemica, non essendo stata completamente chiarita la corretta interpretazione dei risultati rilevati con la SPECT od altri esami strumentali. Nel 2001 è stato pubblicato sul Lancet, rivista di innegabile spessore scientifico ed ad alto “impact factor”, uno studio randomizzato prospettico in doppio cieco che dimostrava come il gruppo trattato con ossigeno iperbarico a 1,75 ATA non avesse un decorso clinico migliore del gruppo trattato con aria a 1,3 ATA. Ad esso hanno fatto seguito altri studi e “review” bibliografiche che ne confermavano le conclusioni. E’ quindi necessario che, qualora e quando se ne creassero i presupposti, lo studio clinico venga progettato con il massimo rigore scientifico sotto l’aspetto del reale rispetto della metodica di “doppio cieco” e della somministrazione del placebo. Dovranno essere inoltre evidenziati in modo più certo e misurabile gli eventuali effetti collaterali nonché il rapporto costo/beneficio dell’ intervento terapeutico. Solo in questi termini ed a queste condizioni la SIMSI si dichiara disposta a valutare l’inserimento della patologia nell’elenco delle indicazioni alla ossigenoterapia iperbarica. Anche la ricerca è particolarmente attiva, come ha scritto il nostro Past President Prof. Rosario Marco INFASCELLI in un articolo apparso sul Sole 24 Ore Sanità “ … Recenti studi americani ed italiani hanno e stanno indagando sulla possibilità, evidenziata da ricerche cellulari, che l’Ossigeno iperbarico, come provato in sperimentazioni recenti, sia in grado nell’animale e nell’uomo di “mobilizzare e far proliferare” cellule staminali progenitrici delle normali cellule circolanti e tissutali in grado di sostituirsi a cellule, ad esempio endoteliali e cerebrali, danneggiate da condizioni ipossiche. In studi randomizzati e controllati, anche a doppio cieco, si è constatatoche nei topi, la mobilizzazione delle cellule staminali è elevata 16 ore dopo un singolo trattamento OTI e che normalmente circa il 10% delle cellule umane progenitrici esprime markers come cellule endoteliali vascolari. Tale percentuale raddoppia dopo ossigenoterapia iperbarica e la crescita cellulare è notevolmente incrementata rispetto al gruppo di controllo. In definitiva dopo il trattamento con ossigeno iperbarico ci sono più cellule staminali in circolo e più cellule staminali raggiungono l’obiettivo” Lo studio pubblicato nel 2009 sul Journal of Applied Physiology è stato condotto dal Dott. Steve THOM, eminente studioso statunitense che ha più volte partecipato ai congressi della nostra società come apprezzato relatore.

Sono altresì in corso o sono stati completati studi sulla applicazione delle nuove teorie decompressive, studi sull’incidenza degli incidenti rispetto ai profili decompressivi, lo sviluppo della tecnologia computeristica subacquea, la valutazione degli effetti dell’ossigeno iperbarico sulla “multidrug resistance”, ricerche e sperimentazioni sul sinergismo tra ossigeno iperbarico e alcuni farmaci , le sperimentazioni cliniche sul trattamento con Ossigenoterapia iperbarica delle gravi enteriti e cistiti emorragiche in pazienti trattati con radioterapia, studi multicentrici  prospettici sulle sordità improvvise e sul sinergismo medicazioni complesse -  ossigeno terapia iperbarica nel trattamento delle ustioni e delle ferite difficili, gli studi sulla sinergia tra l’ossigeno iperbarico e gli impianti di cellule auto ed eterologhe. Siamo una società giovane ma già ricca di tradizioni e stiamo consolidando sempre più il rapporto con gli specialisti estendendo sempre di più il campo delle collaborazioni e cooperazioni scientifiche. In prima linea la ormai consolidata partecipazione in sessioni dedicate ai congressi AIUC (Associazione Italia Ulcere Cutanee) , SIAARTI e SIO (Società Italiana Otorinolaringoiatria) ed a tante altre iniziative organizzate da società scientifiche internazionali come la EUBS, ECHM, UHMS (che ha avuto come vice presidente il nostro past president Prof. Giuliano VEZZANI) e DAN, il cui presidente il Prof. Alessandro MARRONI, è stato uno dei soci fondatori della società.  L’ entusiasmo e la voglia di crescere sono grandissimi, lo testimonia la ormai capillare presenza delle camere iperbariche sul territorio nazionale che copre quasi tutte le regioni della penisola. Importantissima e da me particolarmente sentita la cooperazione con il Servizio Sanitario della Marina Militare ed in particolare con la Sezione Studi di Fisiologia Subacquea del Raggruppamento Subacquei ed Incursori di Le Grazie( SP). E’ la scuola dove mi sono formato e che ha dato un contributo fondamentale alla crescita ed allo sviluppo della medicina subacquea in Italia.
Concludendo possiamo parlare di una disciplina, la medicina subacquea ed iperbarica, che sta ottenendo un crescente riconoscimento di efficacia e validità sia sotto l’aspetto clinico che nel campo della ricerca scientifica. I nostri protocolli terapeutici sono ormai tutti validati con lavori scientifici condotti nel più rigoroso rispetto delle regole della evidence based medicine evento non frequente nella comunità scientifica. Lo stimolo e la motivazione per crescere ancora sono forti e ce la faremo. Ne sono sicuro.
Colgo anche l’ occasione per ringraziare la rivista “Timeoutintensiva” che ci ha offerto la opportunità di pubblicare questo numero monografico nel quale abbiamo la possibilità di divulgare la nostra vasta e qualificata produzione scientifica e di fare conoscere la nostra attività alla comunità scientifica. Grazie di cuore Salvo!!... e grazie ai Curatori della rivista che con il loro impegno hanno permesso tutto ciò.

Articolo da TimeOut Intensiva nr. 9 del 23 aprile 2009